ACC更新心衰治疗专家实质：首推ARNI！

2021 年 1 月初 11 日，美国心脏病学时会（ACC）更新了疗法射滴血分数减低官能心衰病征（HFrEF）的专业人士共识，并将概要内容发表在了《JACC 》月初刊上。

都有主要阐述指南指导的类固醇疗法 (GDMT) 章节：

1. 对于病状新进展到 C 期的 HFrEF 病征，其所用作球蛋白-滴血管不安可抑制系统抑制剂 ARNI/ACEI/ARB 或 β 酶吲哚疗法。在一些原因下，可同时用作两类类固醇。无论类固醇的在此期间用作时序，都其所及时将两类类固醇调整至最大耐受静脉注射或前提静脉注射。

2. 当病征存在淤滴血（湿暖型号、湿冷型号）的针灸表现时，球蛋白-滴血管不安可抑制系统抑制剂 ARNI/ACEI/ARB的耐受官能更快；不存在淤滴血（干暖型号、干冷型号）时，β 酶吲哚的耐受官能更快。对于出现脱代偿针灸表现的病征，不提议用作 β 酶吲哚。

3. 对于 HFrEF 病征，仅可用作指南举荐并有循证结论默许的 β 酶吲哚，之外比索洛尔、卡维地洛、琥珀酸美托洛尔，具体的接续静脉注射和前提静脉注射见下表：

4. 对于没有人心衰脱代偿、更高静脉注射禁忌的病征，其所每 2 周调整一次 β 酶吲哚静脉注射；对于体弱病征或滴血清力学持续性的病征，须要很短的调整星期间隔时间。而对于针灸病状平衡的非低滴血压病征，加速硫酸铜也许是更为合理的。静脉注射调整后其所告知病征，心衰病状也许时会出现一过官能恶化，具体针灸表现也许有咳嗽、疲劳、勃起功能障碍、头痛等。

5. 在病征没有人低滴血压、电解质不平衡、肾代谢紊乱、ACEI/ARB 相关滴血管官能水肿的原因下，球蛋白-滴血管不安可抑制抑制剂正因如此 ARNI，可 2 周调整一次静脉注射。若无法用作 ARNI，其所用作 ACEI/ARB（无禁忌症原因下）。2019年发表在针灸顶刊《NEJM 》月初刊上的一篇针灸研究，发现沙弗利曲子缬沙坦（ARNI）在疗法射滴血分数减低官能心衰病征的有效官能上，很大优于依那普利，安全官能上并无很大关联性：

在硫酸铜 ARNI/ACEI/ARB 时，其所注意到监控病征的病变、滴血钾和滴血压。为了大幅提高 ARNI/ACEI/ARB 最佳硫酸铜疗法方案，可适当用作利尿剂。

6. 对于接受 β 酶吲哚和 ARNI/ACEI/ARB 的慢官能 HFrEF 病征，其所考虑用作醛固酮特异性（无需等到其他类固醇大幅提高前提静脉注射后），期间注意到监控病变和滴血钾。

7. 在无禁忌症的原因下，组合添加 SGLT2 抑制剂（比如已被实验验证的达格列净）对病征更有益处，尤其是对纽约心功能国际标准 III 至 IV 级的病征，疗法处理过程中须要注意到监控病征的体形和相关针灸副作用。

8. 对于已用作前提静脉注射或最大耐受静脉注射 β 酶吲哚的病征，角速度仍少于 70 次/定时，可额外用作 2 周伊伐布雷定借助于疗法，以减低角速度。

9. 病变持续性、高钾滴血症是 GDMT 疗法期间的少见病症，缘故用作 ARNI/ACEI/ARB 或静脉注射增加的 1-2 周内，其所注意到监控审计病变和滴血钾。

对于高钾滴血症病征，其所指导低钾菜肴，可用作 FDA 批准的降钾类固醇马蹄形硅酸锆钠、patiromer。 已确诊的肾脏传染病病征，须要注意到：对于中度病变不全病征，已确定沙弗利曲子缬沙坦（ARNI）接续静脉注射的原因下，无需调整；对于情况严重病变不全病征，接续静脉注射其所减低到 24/26 mg ，一天两次。尽管不足可信结论，多半认为 ACEI/ARB 用于情况严重病变不全病征是安全的。当病征会有情况严重病变不全或滴血钾>5.0 mEq/L时，移除醛固酮特异性。

10. 当慢官能 HFrEF 病征开始接受 GDMT 疗法后，多半提议定时 3-6 个月初进行每星期审计。根据病状须要，部分病人须要更短的再审计星期间隔时间。

11. 提议用作激光心动图其所变成像来审计心衰病征的心脏状况。当病征出现病状巨大变化时，必要用作激光心动图。如果激光心动图无法较好的审计左室射滴血分数，举荐用作核可抑制心室造影或核磁共振成像。

12. 对于左室射滴血分数恢复到 40% 以上的心衰病征，当没有人完全一致可致左室射滴血分数上升的病因（比如心动过速官能心肌病）时，其所在此期间 GDMT 的疗法。

13. 举荐检查 BNP 和 NT-proBNP 来审计心衰病征的病状情况严重程度及预后恢复原因。不过，ARNI 类固醇的用作，时会使 BNP 副产物减低，而 NT-proBNP 不受受到影响。

14. 对于接受 GDMT 的病征，如果存在高风险特征或治果较差，其所转诊至心衰专业人士。高风险特征之外都有一种或多种因可抑制：

① 须要静脉用作正官能肌力类固醇；

② NYHA III-IV 级伴情况严重疲劳或充滴血副作用；

③ 收缩压≤90mm Hg 或副作用官能低滴血压；

④ 肌酐≥1.8mg / dL，或 BUN≥43mg / dL；

⑤ 牵涉到房颤、室官能心律脱常、ICD 反复竜；

⑥ 过去 12 个月初，有两次或以上因心衰恶化而急诊就医疗法或就医；

⑦ 无法耐受最佳静脉注射的β酶吲哚和/或 ACEI/ARB/ARNI 和/或醛固酮特异性；

⑧ 病状恶化，如水肿过重，生物标志物（BNP、NT-proBNP等）升高，运动测试结果再加，滴血清力学脱代偿或影像学上的重塑表现；

⑨ 用作经验证的风险框架再进一步审计，得到高死亡风险结果，比如西雅图心肌梗死框架。

15. 每星期审计病征坚持服药的依从官能，为提高病征依从官能，注意到都有事项：促进病征就医期间、出院同一星期的患教；站在病征立场，考虑病征想法；用作简练的语种；尽量简便处方方案；促进生物技术分享；用作移动医疗程序来、工具告诫并记录下来病征数据等。

参考文献：

1. 2021 Update to the 2017 ACC Expert Consensus Decision Pathway for Optimization of Heart Failure Treatment: Answers to 10 Pivotal Issues About Heart Failure With Reduced Ejection Fraction: A Report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee. J Am Coll Cardiol. Jan 11, 2021.