新型降糖药物治疗2型糖尿病的临床实践读物

本文来源

天水，李舍予.BMJ较慢提拔《SGLT2类似物和GLP-1细胞因子GABA外科手术成年人2HG哮喘的病患实践常简介》解读［J］. 中所国临床医学中医，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

单位：浙江大学棱果该医院

通信作者：李舍予，所长，硕士研究生讨教

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左右年来，磷-果糖来进行时转运蛋白2（SGLT-2）类似物和糖类高糖类岛素素样肽-1（GLP-1）细胞因子GABA作为两种新HG降糖抑制剂，被多项大样本高恒星质量随机对照试验中证实其独立于降糖作用的哮喘及肺脏保护作用。在此故事情节下，BMJ华尔街日报社、International常简介订定机构MAGIC事实生态基金会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与浙江大学棱果该医院三人筹划针对全球2HG哮喘高血压的《SGLT2类似物和GLP-1细胞因子GABA外科手术成年人2HG哮喘的病患实践常简介》（都有简称较慢提拔）订定。该常简介依据BMJ较慢提拔（BMJ Rapid-recommendation）规范和标准化流程，以高血压价值为常简介当下，召集来自全球十余个国家遗传性、膀胱内、临床医学中医、老年中医等病患中医专家和新方法学家编制病患疑问订定病患思路，并与International顶级事实还原设计团队收集最佳循证中医事实。该常简介的高度GIS的事实和提拔呈现用以为病患实践中所的医患主导执行者备有了也许，而这些用以和贴左右病患的执行者的系统扎也许对我国临床医学药剂师的2HG哮喘病患备有秉持的协助。

1、较慢提拔对SGLT-2类似物和GLP-1细胞因子GABA可用的同意

本较慢提拔适用于病患药剂师接诊成年人2HG哮喘高血压时，考量是不是停用SGLT-2类似物和GLP-1细胞因子GABA的病患场景。在较慢提拔中所，这两种抑制剂的可选择不再依赖于糖类岛素或淀粉酶一氧化氮水平，而在于基线哮喘及肺脏病因后果，根据高血压5年左右暴发哮喘、肺脏病因及死亡后果进行时预测，进一步正确施用。较慢提拔不强调，理应这两项选用经本地数据验证的满足病患能够要的2HG哮喘后果预测模HG进行时基线后果分析报告（例如我国可参阅China-PAR模HG）。而当未适合的后果预测模HG或模HG不作用（如China-PAR模HG计算较为复杂，如无用以协助并不需要在手术室场景采用）时，较慢提拔根据病患药剂师与世隔绝习惯，订定了简化版后果分层。

无系统化哮喘病因及慢官能哮喘，且心膀胱危险官能心理因素很少（不作有3个）

无系统化哮喘病因及慢官能哮喘，且心膀胱危险官能心理因素较多（3个以上）

已病症系统化哮喘病因（以外哮喘疾病或亡中所），且无慢官能哮喘〔以外估算膀胱小球滤过赴援（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或粪便球蛋白消化系统赴援≥30 mg/24 h或粪便球蛋白肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已病症慢官能哮喘，且无哮喘病因

同时病症哮喘病因和慢官能哮喘

心膀胱危险官能心理因素以外老年人（年龄>60岁）、异官能恋、高危有色人种（日韩裔、非洲韩裔和西班牙韩裔）、哮喘或肺脏病因家族史、正在吸烟、高血压异常、糖类岛素高度集中所不难得及血压高度集中所不难得。其中所高血压、糖类岛素和血压高度集中所不难得可参阅如下标准：总碳水化合物≥5.2 mmol/L或高密度脂蛋白碳水化合物（HDL-C）6.5%为糖类岛素高度集中所不难得，而血压>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为血压高度集中所不难得。

较慢提拔对于无系统化哮喘病因及慢官能哮喘的2HG哮喘高血压根据是不是可有3个心膀胱病因危险官能心理因素进行时划分：≤3个心膀胱危险官能心理因素的分组偏向于那些具低于心膀胱后果的2HG哮喘高血压，而>3个危险官能心理因素的分组更为偏向于那些心膀胱后果很低低于后果，却低于心膀胱病因二级持续官能的高血压。

在确认青年人后，较慢提拔分别计算出来5条提拔对此：

在无系统化哮喘病因及慢官能哮喘且心膀胱危险官能心理因素很少的2HG哮喘高血压中所，在考量是不是加用SGLT-2类似物或GLP-1细胞因子GABA时，理应与高血压更进一步探讨其后果和受益，但不如前所述提拔SGLT-2类似物或GLP-1细胞因子GABA（弱提拔）。

在无系统化哮喘病因及慢官能哮喘且心膀胱危险官能心理因素较多的2HG哮喘高血压中所，理应与高血压更进一步探讨后果和受益，提拔考量可用SGLT-2类似物（弱提拔），而不如前所述提拔GLP-1细胞因子GABA（弱提拔）。

在患有哮喘或肺脏系统化病因之一（而非同时患哮喘病因或慢官能哮喘）的高血压中所，理应与高血压更进一步探讨后果和受益，提拔考量可用SGLT-2类似物或GLP-1细胞因子GABA之一（弱提拔）。

在同时患有哮喘及肺脏系统化病因的高血压中所，如前所述提拔SGLT-2类似物（不强提拔），在与高血压更进一步探讨后果和受益后，也可提拔考量可用GLP-1细胞因子GABA（弱提拔）。

当高血压能够在SGLT-2类似物和GLP-1细胞因子GABA之间做出可选择时，受限于GLP-1细胞因子GABA的后果及受益，比如说是其给高血压所造成的可用负担（目前为止我国主要医保领到范围内的GLP-1细胞因子GABA多为每日1~2次皮下注射），更为偏向于可用SGLT-2类似物，但该决定同样能够要在与高血压更进一步探讨后果和受益后做出（弱提拔）。

“不强提拔”常指插手（这里常指两种新HG降糖抑制剂）所带来的后果和受益的关联较为完全一致，相比之下拥护施用（或不施用），在大多数情况下下大多数高血压均需可选择可用（或不作用）该插手。这时，病患药剂师仅能够比较简单详述施用的最终目标、后果和受益以及注意事项即可。仅当病患药剂师辨认出一些多种不同情况下，或高血压比如说提出一些不合理的顾虑时，也许不采纳该提拔对此。

“弱提拔”则常指插手所带来的后果和受益并非十分完全一致，其衡量标准因人而异。例如有些高血压对终末期膀胱病慢官能ACS的与世隔绝状态比如说不能接受，而对死亡的接受程度反而更为高。同时另一些高血压则相反。这种关联被称为高血压的价值观或偏爱。这时，能够要病患药剂师将抑制剂的后果和受益信息客观地告知高血压，使其在药剂师的范本下本质地做出不合理自己决定。这一过程被称为医患主导执行者——药剂师在这一过程中所除了关注高血压的执行者本身，下回要认真转告高血压做出这一执行者的理由，必要高血压做出的执行者更进一步本质，而非基于不更进一步信息或多种不同歇斯底里。

SGLT-2 类似物和 GLP-1 细胞因子GABA病患理应用路径

2、病患药剂师如何进行时病患执行者 当病患药剂师考量是不是在成年人2HG哮喘高血压值得一提用SGLT-2类似物或GLP-1细胞因子GABA中所的一种时——比如说是当糖类岛素高度集中所不佳，或病情显现变动时（如新病症了哮喘疾病或辨认出粪便球蛋白消化系统赴援提高或eGFR下降）——病患药剂师理应更进一步考量停用这两种抑制剂的后果和受益。受益全面官能： （1）SGLT-2类似物对高血压所带来的受益以外死亡、非被害官能心肌梗死、膀胱衰竭（能够要ACS）、因心肌梗死住院和严重高糖类岛素的后果下降，同时也许带来左右2 kg的锥体恒星质量下降。 （2）GLP-1细胞因子GABA的受益与SGLT-2类似物相似，但对心肌梗死住院的保护较弱，而更为也许减低非被害官能亡中所的后果，锥体恒星质量不等减低约1.5 kg，与世隔绝恒星质量也有一定提升。 安全官能全面官能： （1）SGLT-2类似物也也许引致生殖道病菌后果成倍提高，异官能恋生殖道病菌通常为龟头炎，而在女官能为阴道炎。 病患药剂师理应更进一步分析报告可用该抑制剂后暴发生殖道病菌的后果，并提前采取持续官能措施。 例如维持每天不少于1次的会阴部清洁。 如果暴发疑似生殖道病菌的展现，极为重要，理应及时到该医院就诊。 （2）可用SGLT-2类似物的高血压也有很小的比赴援暴发哮喘酮症酸中所毒。 理应注意SGLT-2类似物相关的酮症或酮症酸中所毒，高血压糖类岛素通常无相比之下上升时（随机糖类岛素<13.9 mmol/L），如经及时处理，一般不会造成严重损害。 但理应注意提醒高血压因胃肠道病因显现腹泻、呕吐等不适，或能够要术前禁食禁饮，则能够要根据情况下考量是不是能够暂停SGLT-2类似物的可用，或适当天气预报血清β羟丁酸或粪便酮水平，不能因糖类岛素不高而排除酮症的也许官能。 一旦暴发血酮或粪便酮上升时，则根据情况下采取必要的处理措施，保障高血压基本的碳水化合物营养。 但在受限于SGLT-2类似物相关酮症或酮症酸中所毒暴发后果很低，且很少造成严重后果，因此对于大多数低后果高血压无能够减低SGLT-2类似物的可用。 （3）另外一些研究曾报告SGLT-2类似物也许造成低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些高血压提高截肢的后果，但在本较慢提拔相关的系统评价中所并未得到证实，目前为止尚不足以影响病患执行者。 （4）2HG哮喘高血压可用GLP-1细胞因子GABA的主要顾虑为暴发不能耐受的严重胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1细胞因子GABA相关胃肠道不良反理应也许通过减低进食，进而加不强高血压减重和降糖的疗效，但病患药剂师在消除高血压对施用后引起进食减低而“营养不良”的顾虑同时，仍理应重视影响高血压与世隔绝恒星质量的胃肠道不良反理应，这些不适对于部分高血压也许造成比哮喘本身更为大的痛苦。 （5）较慢提拔中所GLP-1细胞因子GABA的提拔位置略低于SGLT-2类似物的 一个最重要原因是由于皮下注射所致的可用负担。 本较慢提拔在平衡后果和受益时主要是基于目前为止最为常用的每天注射1次的GLP-1细胞因子GABA进行时的。 每周1次皮下注射会可显着减低2HG哮喘高血压对皮下注射制剂的反感。 当然，这些考量在高血压中所存在高度异质官能，具锥体执行者时理应在更进一步了解高血压的想法后三人做出执行者。 （6）以往研究曾提出GLP-1细胞因子GABA也许与糖类腺炎、糖类腺癌、胆道病因和甲状腺滤泡细胞癌的后果提高有关，但这些不良事件暴发赴援很低，且未被高恒星质量系统评价证实。 3、如何可用较慢提拔

较慢提拔的网页版针对病患药剂师不仅备有了GIS总结用以（visual summary），还备有了用于医患主导执行者的MATCH-IT交互用以（）。病患药剂师在有意向高血压提拔SGLT-2类似物或GLP-1细胞因子GABA时，可以通过MATCH-IT交互用以较慢查阅常简介提拔对此及其依据。这些用以直观易懂，病患药剂师可用时不必像阅读传统常简介一样，能够要把具锥体的提拔内容可及高血压潜在的后果和受益烂熟于心，而后再进行时病患实践。这些用以比如说适合从事非哮喘专科的临床医学药剂师和普通内科药剂师。

当病患药剂师在手术室或门诊接诊某一高血压时，首先断定期望青年人界定，随后定位到对理应的提拔条目。病患药剂师可以较慢阅读针对该高血压的提拔对此，如能够要进行时医患主导执行者可以点击下面的事实数据（evidence profiles），查阅可用或可用这两种抑制剂之一所对理应量化的后果和受益。随后的核心内容考量（individual consideration）中所以外了关键实践要点（practice issue），常指出病患药剂师在可用中所的具锥体注意事项和可用小长处。如决心通过该较慢提拔进行时医患主导执行者，还可以进一步点击网页上的MAGICapp镜像（#/guideline/j1Wqrn）进入MAGICapp平台进行时常简介查阅。该平台可以查阅常简介全文，其中所的研究事实（research evidence）用以可以备有完整的事实数据。而执行者辅助（decision aids）用以可以协助高血压更为快更为容易的表达出来其是不是停用抑制剂所带来的后果和受益，提高医患沟通工作效赴援，使在手术室诊间或门诊床旁实现哮喘施用的医患主导执行者成为也许。

4、如何忽略淀粉酶一氧化氮和糖类岛素高度集中所 该较慢提拔和左右年来多项病患实践常简介中所所采用的“基于基线后果的执行者的系统”中所，淀粉酶一氧化氮和糖类岛素天气预报带来的协助非常极小。在该较慢提拔中所，糖类岛素高度集中所不失望仅作为心膀胱病因的危险官能心理因素之一，用于划分无系统化哮喘病因及慢官能哮喘高血压的基线后果界定。那么，淀粉酶一氧化氮和糖类岛素高度集中所是不是就不最重要了呢？这个疑问要从两全面官能说道。 一全面官能，淀粉酶一氧化氮“不合理要求”（或称达到核心内容高度集中所期望）作为哮喘外科手术方案可选择依据的地位确实被消退了。淀粉酶一氧化氮左右年来已成为哮喘管理中所最稳定反理应糖类岛素长时间高度集中所的最重要替代起点（surrogate outcome）。但替代起点一直不是高血压最重要的起点（patient-important outcome，PIO），仅当缺乏PIO时才会利用替代起点进行时病患执行者。随着大量哮喘哮喘窘迫研究（CVOT）结果的公布，SGLT-2类似物和GLP-1细胞因子GABA已有大量PIO的事实，且并未辨认出淀粉酶一氧化氮或其他高度集值得一提权对其疗效存在显着影响。因此，目前为止所采用的“基于基线后果”的外科手术思路在循证中医上相比之下基于淀粉酶一氧化氮的执行者更为为可靠。如果从历史的眼光忽略哮喘的天气预报加权，从过去的粪便糖、空腹糖类岛素到现在的淀粉酶一氧化氮，其病患意义均具阶段官能。这些替代起点的价值本身是中医研究根据其与PIO的相关官能赋予的，而随着人类对中医和生物学认识的不断加深，这些替代加权将不断迭代，直到PIO可以反之亦然范本病患执行者。病患药剂师和高血压理应随时注意到2HG哮喘的外科手术最终目标是通过持续官能出血加不强高血压的与世隔绝恒星质量，更长高血压寿命，糖类岛素高度集中所本身仅是一种手段，而并非2HG哮喘的外科手术最终目标。 另一全面官能，PIO为导向的病患执行者现阶段可以让淀粉酶一氧化氮重新加入取而代之吗？答案显然是不是定的。本较慢提拔中所，仅受限于哮喘、脑血管、心肌梗死和肺脏等替代起点，而并未受限于哮喘的神经损害、眼底损害、哮喘相关病菌和哮喘的急官能出血。这些哮喘出血的防治并非不最重要，但仍缺乏一些PIO导向的事实，而在该较慢提拔中所无法锥体现。受限于哮喘病因及慢官能哮喘为哮喘最最重要的病因负担来源，在根据该较慢提拔停用或不停用SGLT-2类似物和GLP-1细胞因子GABA后，仍能够核查淀粉酶一氧化氮和糖类岛素高度集中所情况下，并参阅其他病患实践常简介是不是停用其他降糖抑制剂或糖类岛素。 5、其他施用注意事项 较慢提拔还详述了其他实践要点（practice issue）。例如，可用SGLT-2类似物时可考量多饮水，以不必要惊厥和持续官能脱水。根据美国食品药品监督管理局（FDA）审批明定，恩格列净不理应用于eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的高血压，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不理应用于eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的高血压。如高血压已有膀胱功能衰竭或已在接受ACS则不理应继续可用SGLT-2类似物。GLP-1细胞因子GABA理应注意在30 ℃都有环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽理应在25 ℃都有保存）。 SGLT-2类似物和GLP-1细胞因子GABA单独可用均不引起低糖类岛素，但如与其他存在低糖类岛素后果的抑制剂（如糖类岛素或磺脲类）联用时也许会有低糖类岛素后果。因此，在糖类岛素不合理要求或接左右不合理要求的2HG哮喘高血压中所停用两种抑制剂之一，则理应注意将有潜在低糖类岛素后果抑制剂的剂量减低20%~50%，或转化为相对低不强度的外科手术。 6、总结 SGLT-2类似物和GLP-1细胞因子GABA可以有效下降成年人2HG哮喘高血压的哮喘病因及慢官能哮喘后果，但也存在潜在的后果和施用负担。病患药剂师理应更进一步考量高血压的实际情况下及不合理偏爱，主导订定不合理高血压的个官能化方案。2021年5月新颁布的《SGLT2类似物和GLP-1细胞因子GABA外科手术成年人2HG哮喘的病患实践常简介》BMJ较慢提拔为我国临床医学药剂师在病患实践中所选用这两种抑制剂备有参阅，并可作为医患主导执行者的辅助用以。

专家简介

李舍予，中医博士，浙江大学棱果该医院遗传性代谢科所长，硕士研究生讨教。南充学术和关键技术领军人物后备人选（第十三批），浙江大学棱果该医院中所国循证中医中所心循证评价与较慢常简介研究室副局长/中所国MAGIC中所心执行副局长，中所华哮喘学会肥胖与哮喘学组委员，南充持续官能中医会遗传性代谢官能病因防治扶轮社副局长委员，南充中医会心身中医专委会委员，南充外科医生协会遗传性代谢科外科医生扶轮社参事，南充医促会甲状腺及甲状旁腺病因专委会常务委员，南充医促会哮喘及代谢官能病因专委会委员；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等英文学报杂志主编，《中所国临床医学中医》华尔街日报青年杂志主编，Diabetes Care，Diabetes等80余种中所英文学报审稿人。主持国家自然科学基金、南充科技厅科研课题等多个科研项目，作为第一作者或通信作者在BMJ、Diabetes Care等国内学报发表论文数十篇，曾作为病患理事牵头订定International哮喘病患实践常简介。

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编辑 | 张小龙